日本医療機能評価機構は、職員が電話で検査や手術などへの患者の呼び出しを受けた際に患者を誤認した事例が2019年1月－25年11月に9件報告されているとし、注意を呼び掛けている。

　同機構では医療安全情報（No.230）として、電話呼び出し時の患者取り違え事例を紹介している。1つ目のケースでは、病棟看護師が耳鼻咽喉科外来から電話で患者Xの嚥下機能検査の呼び出しを受けたが、氏名を復唱せず、同姓の患者Yの呼び出しだと思い込み、患者Yを耳鼻咽喉科外来に案内した。

　耳鼻咽喉科外来では検査前に患者を確認せずに検査した。医師は、検査後に患者Yのネームバンドを読み込んで電子カルテに検査結果を登録。患者Yの主治医が翌日、オーダしていない検査の結果を見て不審に思って確認したところ、誤って患者Yに不要な検査が行われていたことが判明した。

　別の事例では、看護師が担当医から電話で患者Xの内診の呼び出しを受けた際、誤って患者Yの氏名を復唱した。担当医は復唱を聞いておらず、看護師は担当医からの返答がないまま患者Yを内診室へ案内。

　担当医は、看護師が患者確認を行ったと考え、患者を確認せず内診した。内診後、担当医が患者Xの治療計画を説明した際、患者Yが首を傾げたため氏名を確認したところ、誤って患者Yを内診したことに気付いた。

　これらの事例が発生した医療機関では、▽電話で患者を呼び出す際は氏名と患者ID、氏名と生年月日など2種類以上の情報で患者を特定する▽電話を受けた職員は相手が言った内容をメモに書いて読み上げる▽電話をかけた職員は復唱された情報が正しいか確認する－といった再発防止策に取り組んでいる。

　また同機構は、患者を特定する際に氏名だけのやり取りは不確かであることを認識するほか、電話をかけた職員・受けた職員ともに復唱や復唱された情報の確認がない場合は互いに実施を促すよう呼び掛けている。